AÇÃO CONTRA PLANO DE SAÚDE
Não são raros os casos em que uma pessoa contrata determinado plano de saúde, mantendo o pagamento em dia durante anos, surpreendendo-se quando solicita a realização um procedimento cirúrgico ou tratamento médico e tem sua solicitação negada.
A maior parte das ações ajuizadas contra planos de saúde são resultantes da negativa de cirurgia ou de materiais cirúrgicos modernos.
Nesses casos, a negativa geralmente ocorre sob a justificativa de que o procedimento cirúrgico solicitado não está previsto no contrato firmado pelo paciente ou que não está na relação de coberturas obrigatórias estipuladas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Ocorre que o poder judiciário, na grande maioria dos casos, tem decidido que o plano de saúde somente pode definir quais são as doenças que farão parte da cobertura oferecida, não podendo decidir sobre os tratamentos relativos a essas doenças.
Quem decide qual é o tratamento mais adequado para cada paciente é o médico especialista e o plano de saúde deve acatar essa decisão.
Assim, por exemplo, se as doenças cardiovasculares estão cobertas pelo plano de saúde e o médico cardiologista decide que o paciente precisa de uma cirurgia cardíaca para a colocação de stents, o plano de saúde não deve negar tal cirurgia, mesmo que não esteja prevista no contrato ou na relação de procedimentos obrigatórios da ANS.
Importante destacar que esse entendimento foi consolidado pela súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Confira:
Súmula n. 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
De forma semelhante, o Superior Tribunal de Justiça tem entendido que “(...) havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.” (AgRg no AREsp 718634)
A ordem judicial para que seja realizada a cirurgia pode ser obtida rapidamente, muitas vezes até no mesmo dia em que é ajuizada a ação, por meio de uma tutela de urgência.
A tutela de urgência, explicada de forma simples, é uma medida que o juiz concede no início do processo para proteger direitos e evitar prejuízos.
Apesar da maior parte das ações propostas contra planos de saúde estarem relacionadas com cirurgia, também são comuns as ações relacionadas com:
- Limitação do tempo de internação em UTI;
- Tratamento para câncer (quimioterapia, radioterapia e outros);
- Órteses, próteses, stents;
- Medicamentos;
- Exames;
- Home care;
- Fisioterapia;
- Hemodiálise.
Por fim, vale destacar que nossos tribunais reconhecem que a negativa do plano de saúde pode gerar o direito ao recebimento de indenização por dano moral em razão do agravamento do estado de aflição e angústia do paciente.
Perguntas frequentes:
1. O plano de saúde negou a cirurgia ou o tratamento, o que devo fazer?
Procurar imediatamente um advogado de sua confiança. Leve para o advogado seus documentos pessoais (RG e CPF), comprovante de residência, carteirinha do plano de saúde, comprovante de que as mensalidades do plano de saúde estão em dia, contrato assinado com o plano de saúde, todos as receitas, laudos e documentos médicos, qualquer comprovação de que houve a negativa do plano de sáude (protocolo de atendimento, documento de hospital ou clínica informando a negativa etc.).
2. O plano de saúde realizou o reembolsou parcial do que gastei, posso conseguir o reembolso total judicialmente?
Em alguns casos o poder judiciário pode determinar o reembolso total, como, por exemplo, em casos de quimioterapia de uso oral, home care e exame PET-CT.
3. O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia bariátrica (gastroplastia)?
Sim, a cirurgia bariátrica está na relação de coberturas obrigatórias estipuladas pela ANS.
4. O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia plástica?
A cobertura de cirurgia plástica é obrigatória somente quando sua necessidade decorre de uma doença coberta pelo plano de saúde, como, por exemplo, a remoção do excesso de pele após uma cirurgia bariátrica e a reconstrução da mama após uma cirurgia de mastectomia.
5. Tenho direito de manter o plano de saúde após a minha aposentadoria?
Sim, desde que você esteja no plano de saúde por pelo menos 10 anos e que passe a pagar integralmente o valor da mensalidade.
Fábio Tonelotti
15/03/2018
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